“一把刀走天下”将落伍（附照片）
来源：同济医学院关工委编辑录入：OY 2014/12/1 23:29:47 989
来源：文汇报 2014年12月1日第7版
仁济医院泌尿外科主任黄翼然谈大型医院里的诊疗新气象
上海一所知名高中的语文教师，为了少上厕所，上课尽量不喝水，站久了腰酸得厉害，但往往回家睡一觉就好了。直到一次去医院做CT，结果发现，2/3的肾脏被成片的结石占据，肾脏功能在不知不觉中坏了。病人自述，大学时代就有血尿，获知是小的肾结石引发，后来每年定期做B超，被告知没扩大就没再重视。
近日，仁济医院接诊了这样一个病例，经手术去除肾结石，病人康复。好在有对口的专业团队，发现、治疗及时。
在仁济医院泌尿外科，正呈现出不同一般科室的设置，病人在门诊挂号时会发现，医生的名字旁边往往带有一个小括号，同样是泌尿外科，有的人后面写“小儿整形”，有的写“前列腺炎”，还有的就写“血尿”。
“让医生把一个病症看透了，让病人找到最适合的医生与最合适的办法。”这是科主任黄翼然教授坚持的理念，在他看来，随着医疗新技术、新理念不断涌现，过去医生“一把刀吃天下”的时代行将翻页，今后医生将各有所长，多学科的合作诊疗也将越来越普遍。
■本报首席记者 唐闻佳
记者：为什么会在科室里再做细分，让医生专攻某一两个病症？
黄翼然：比如，腰酸背痛，很多原因都可能引发这个现象，青壮年男性可能是前列腺炎，小便解不干净；女性可能是妇科附件炎引发。还有一种可能是肾功能出现问题……我们希望医生能把一个病症看透了，患者将是最大的受益者。当然，也会遇到病人说我挂号时发现医生名字括号后的专长对我都不合适，那我们还会有普通泌尿外科医生，类似泌尿科里的“全科医生”，他们是什么“百搭医生”，什么都会，即便不会，也会为病人推荐到最合适的医生处。
如此把医生分类有很多好处，首先，让更多医生发挥作用，尤其是年轻医生，把一个小毛病看好了就很有名，比如膀胱肿瘤，我们有的医生专门看这个，看得精了，在类似“好大夫”这样的求医在线网排名第一第二。这跟以前那种医生“谁都看，看谁老”的状态完全不同了，客观地说，医生也不可能什么都懂。如今，把医生一个个发挥到极致，最终受益的是患者。
记者：微创现在日益普及，临床上，依然常有患者提出，腹腔镜微创治疗肾脏肿瘤效果究竟怎样？不同的切除方法效果如何？
黄翼然：腹腔镜手术历史已经相当长，1990年克莱曼（Clayman）首次在美国开展了腹腔镜肾脏切除术，经过20多年发展，腹腔镜手术作为微创外科技术在肾脏外科的应用逐步增多。在肾脏肿瘤方面，主要包括：腹腔镜下肾部分切除术、腹腔镜下单纯肾切除术、腹腔镜下肾癌根治术、腹腔镜下肾肿瘤射频消融术、腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融术，以及各种机器人辅助下的腹腔镜手术。
远期效果腹腔镜手术治疗肿瘤与开放手术是一致的。国外研究资料表明，对于T1（小于7cm）肾肿瘤，腹腔镜下肾部分切除术与开放的肾部分切除术5-10年存活率无统计学意义；T1-T2肾脏肿瘤，腹腔镜下肾癌根治术与开放肾癌根治术相比，肾癌患者5-10年存活率及复发与转移率差异均无统计学意义。对于3cm以下的肿瘤，射频消融和冷冻消融技术治疗效果是肯定的。
腹腔镜肾脏手术具有微创的优势。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、围手术期微创效果明显。而不足在于，腹腔镜手术往往要在经验丰富的大型腹腔镜医疗中心开展，特别是腹腔镜肾脏部分切除术。再者因为使用一次性耗材，腹腔镜手术总住院费较开放性手术费用高。但是因为其手术总的住院时间短、用药少，近年来两者总体费用相差不大。
总之，对于T1期肾癌，腹腔镜手术创伤小、恢复快、远期效果好；在大的医疗中心腹腔镜手术已开始逐步取代传统的开放性手术。当然对于具体的每位患者，是否适合腹腔镜手术不仅取决于肿瘤大小位置，还有患者年龄、身体情况、合并症严重程度、术者的经验等综合因素。因此，肾脏肿瘤的治疗需要个体化选择最适合的治疗方式。
记者：机器人手术在大型医院逐渐流行，机器人辅助前列腺癌根治术的临床优势有哪些？是否将成为未来手术的主流方式？
黄翼然：随着科技发展，各种介入、微创的治疗方法给外科手术方式带来了革命性变化。在美国和欧洲，机器人辅助腹腔镜手术以独特的优势正逐步取代各种传统手术方式，成为主流的手术方式之一。
早在2008年，在美国前列腺癌根治术中，就有53%的手术应用了机器人辅助技术。在英国，至2012年也有30%的前列腺癌根治术运用了机器人辅助方式。国内机器人手术技术起步较晚，只有几家规模较大的医疗中心引进了这一技术，仁济泌尿外科亦在今年下半年开展此项国际领先的新技术。机器人辅助前列腺癌根治术在兼有传统腹腔镜前列腺癌根治术相关特点，又有进一步的优势。包括：手术时间短，术中出血明显减少，出血控制在100毫升左右；术后恢复更快，对患者生活质量影响小；肿瘤控制优于传统手术方式，现有数据提示机器人辅助技术可能减少肿瘤残余的可能性。当然，目前仍需进一步随访资料来证实这一治疗方式的远期生存获益状况。
记者：现在手术技术与治疗手段越来越多，同一个毛病可能有不同的治疗手段，医生是否应该“样样精通”，不然会否出现“我会什么方法，就给你什么方法”，而病人并没有得到真正适合自己的方法？
黄翼然：这种可能性是存在的，所以得想办法解决、对现状做调整。举例来说，一个肾脏肿瘤，现在的治疗方案可以有开大刀的，也就是传统开腹手术，也可以有腹腔镜微创，还有机器人辅助，另外还有激光、微波、射频、冷冻等等技术，到底哪一个适合病人，还是说医生会什么就给病人选择什么技术？这显然不对。但如同我刚才提到的，客观上医生不可能样样都会，这时候就需要合作。
我们在科室分病种，让每个医生把一两个病种看到极致，这不是全部，第二部就是大家精诚合作，第三步，也是目前我们已经在推行的，这种合作不限于科室，因为一个泌尿外科的肿瘤，还会聚拢消化科、病理科、放射科的医生，因为这个疾病就可能涉及这么多科室，这就是多学科诊疗（MDT模式）。基于这些，细心的病人会发现医院里的问诊模式在发生改变，过去人们常常说某某医院“一把刀”，今后这种“一招鲜，吃遍天”的时代将逐渐过去，没有一个技术是万能的。我曾开玩笑，过去是“狮子王时代”，科室内或一个领域里大家围绕着一头雄狮，绝对领袖，但未来可能是“群狼时代”，同领域的医生们各有所长，合作也成为水到渠成的事。
预防前列腺癌的饮食误区
提起前列腺癌，疑问很多。费雷德·哈钦森（FredHutchinson）癌症研究中心近日得出的有关前列腺癌的常见误区，以助人们分清事实和传言。
误区1：吃番茄酱和红粉意酱番茄类食品可预防前列腺癌。
哈钦森中心癌症预防计划专家阿兰·克里斯滕博士说，绝大多数的研究显示两者之间没有任何联系。
误区2：高水平的睾酮会增加前列腺癌的风险。
克里斯滕解释，不像雌激素和乳腺癌之间有很强的联系，睾酮水平和前列腺癌风险之间没有联系。且最近的研究也证实了这一结论。
误区3：鱼肝油（Ω-3脂肪酸）能够降低前列腺癌风险。
克里斯滕说，根据前列腺癌与炎症之间的联系以及Ω-3脂肪酸的抗炎作用，这听起来很合理。然而有两个精心设计的大宗研究却表明，血液中高Ω-3脂肪酸反而会增加前列腺癌的发病风险。科研人员称，这个惊人的发现说明我们对于Ω-3脂肪酸的作用尚未完全明了。
误区4：膳食补充剂能预防前列腺癌。
膳食补充剂是许多出国人的购物最爱，但几项大型临床试验研究了膳食补充剂对各种癌症的影响，包括前列腺癌，结果表明要么没有影响、要么影响很大——显著增加患病风险。科学家称，我们越是觉得某些膳食补充剂能起到作用，可似乎他们越是有可能增加癌症的风险。例如迄今为止最大的前列腺癌预防研究：硒和维生素E癌症预防临床试验早前已被叫停，因为无论单独补充硒或维生素E或联合补充对减小前列腺癌的风险都没有作用。一项去年发表在JAMA杂志的选择性跟踪调查研究发现在健康男性中维生素E实际上增加了患前列腺癌的风险。
误区5:我们不知道哪种通过PSA（前列腺特异性抗原）筛查的前列腺癌需要治疗，哪些不用管它。
生物统计学家、哈钦森中心公共卫生科学系瑞兹·艾基诺博士说：医生目前已非常清楚哪些癌恶性进展的可能性较小，哪些癌如果不予以施治则很容易转移。“对那些大多数新近诊断为前列腺癌的患者，只要我们能拿到他们原始的临床资料和组织活检信息，就能确定哪些需要立刻治疗，哪些则更能受益于延迟疗法。”
误区6：通过PSA筛查确诊的患者中，仅1/50的人从治疗中获益。
这个来自欧洲前列腺癌筛查随机试验公布的数据是错误的，艾基诺说，该数据暗示若有一个人因PSA筛查而被挽救生命的人，则同时有50个人被过度诊断和过度治疗。她分析，这个比例是基于短期随访，“严重低估”了经长时间筛查受益的患者，以及高估了“过度诊断”的数量而得出。经PSA检测诊断的男性“过度诊断”和“过度治疗”的患者比例与经过长期治疗受益的男性比例正确的应该为10比1。
近日，仁济医院接诊了这样一个病例，经手术去除肾结石，病人康复。好在有对口的专业团队，发现、治疗及时。
在仁济医院泌尿外科，正呈现出不同一般科室的设置，病人在门诊挂号时会发现，医生的名字旁边往往带有一个小括号，同样是泌尿外科，有的人后面写“小儿整形”，有的写“前列腺炎”，还有的就写“血尿”。
“让医生把一个病症看透了，让病人找到最适合的医生与最合适的办法。”这是科主任黄翼然教授坚持的理念，在他看来，随着医疗新技术、新理念不断涌现，过去医生“一把刀吃天下”的时代行将翻页，今后医生将各有所长，多学科的合作诊疗也将越来越普遍。
■本报首席记者 唐闻佳
记者：为什么会在科室里再做细分，让医生专攻某一两个病症？
黄翼然：比如，腰酸背痛，很多原因都可能引发这个现象，青壮年男性可能是前列腺炎，小便解不干净；女性可能是妇科附件炎引发。还有一种可能是肾功能出现问题……我们希望医生能把一个病症看透了，患者将是最大的受益者。当然，也会遇到病人说我挂号时发现医生名字括号后的专长对我都不合适，那我们还会有普通泌尿外科医生，类似泌尿科里的“全科医生”，他们是什么“百搭医生”，什么都会，即便不会，也会为病人推荐到最合适的医生处。
如此把医生分类有很多好处，首先，让更多医生发挥作用，尤其是年轻医生，把一个小毛病看好了就很有名，比如膀胱肿瘤，我们有的医生专门看这个，看得精了，在类似“好大夫”这样的求医在线网排名第一第二。这跟以前那种医生“谁都看，看谁老”的状态完全不同了，客观地说，医生也不可能什么都懂。如今，把医生一个个发挥到极致，最终受益的是患者。
记者：微创现在日益普及，临床上，依然常有患者提出，腹腔镜微创治疗肾脏肿瘤效果究竟怎样？不同的切除方法效果如何？
黄翼然：腹腔镜手术历史已经相当长，1990年克莱曼（Clayman）首次在美国开展了腹腔镜肾脏切除术，经过20多年发展，腹腔镜手术作为微创外科技术在肾脏外科的应用逐步增多。在肾脏肿瘤方面，主要包括：腹腔镜下肾部分切除术、腹腔镜下单纯肾切除术、腹腔镜下肾癌根治术、腹腔镜下肾肿瘤射频消融术、腹腔镜下肾肿瘤冷冻消融术，以及各种机器人辅助下的腹腔镜手术。
远期效果腹腔镜手术治疗肿瘤与开放手术是一致的。国外研究资料表明，对于T1（小于7cm）肾肿瘤，腹腔镜下肾部分切除术与开放的肾部分切除术5-10年存活率无统计学意义；T1-T2肾脏肿瘤，腹腔镜下肾癌根治术与开放肾癌根治术相比，肾癌患者5-10年存活率及复发与转移率差异均无统计学意义。对于3cm以下的肿瘤，射频消融和冷冻消融技术治疗效果是肯定的。
腹腔镜肾脏手术具有微创的优势。与开放手术相比，腹腔镜手术创伤小、出血少、术后恢复快、住院时间短、围手术期微创效果明显。而不足在于，腹腔镜手术往往要在经验丰富的大型腹腔镜医疗中心开展，特别是腹腔镜肾脏部分切除术。再者因为使用一次性耗材，腹腔镜手术总住院费较开放性手术费用高。但是因为其手术总的住院时间短、用药少，近年来两者总体费用相差不大。
总之，对于T1期肾癌，腹腔镜手术创伤小、恢复快、远期效果好；在大的医疗中心腹腔镜手术已开始逐步取代传统的开放性手术。当然对于具体的每位患者，是否适合腹腔镜手术不仅取决于肿瘤大小位置，还有患者年龄、身体情况、合并症严重程度、术者的经验等综合因素。因此，肾脏肿瘤的治疗需要个体化选择最适合的治疗方式。
记者：机器人手术在大型医院逐渐流行，机器人辅助前列腺癌根治术的临床优势有哪些？是否将成为未来手术的主流方式？
黄翼然：随着科技发展，各种介入、微创的治疗方法给外科手术方式带来了革命性变化。在美国和欧洲，机器人辅助腹腔镜手术以独特的优势正逐步取代各种传统手术方式，成为主流的手术方式之一。
早在2008年，在美国前列腺癌根治术中，就有53%的手术应用了机器人辅助技术。在英国，至2012年也有30%的前列腺癌根治术运用了机器人辅助方式。国内机器人手术技术起步较晚，只有几家规模较大的医疗中心引进了这一技术，仁济泌尿外科亦在今年下半年开展此项国际领先的新技术。机器人辅助前列腺癌根治术在兼有传统腹腔镜前列腺癌根治术相关特点，又有进一步的优势。包括：手术时间短，术中出血明显减少，出血控制在100毫升左右；术后恢复更快，对患者生活质量影响小；肿瘤控制优于传统手术方式，现有数据提示机器人辅助技术可能减少肿瘤残余的可能性。当然，目前仍需进一步随访资料来证实这一治疗方式的远期生存获益状况。
记者：现在手术技术与治疗手段越来越多，同一个毛病可能有不同的治疗手段，医生是否应该“样样精通”，不然会否出现“我会什么方法，就给你什么方法”，而病人并没有得到真正适合自己的方法？
黄翼然：这种可能性是存在的，所以得想办法解决、对现状做调整。举例来说，一个肾脏肿瘤，现在的治疗方案可以有开大刀的，也就是传统开腹手术，也可以有腹腔镜微创，还有机器人辅助，另外还有激光、微波、射频、冷冻等等技术，到底哪一个适合病人，还是说医生会什么就给病人选择什么技术？这显然不对。但如同我刚才提到的，客观上医生不可能样样都会，这时候就需要合作。
我们在科室分病种，让每个医生把一两个病种看到极致，这不是全部，第二部就是大家精诚合作，第三步，也是目前我们已经在推行的，这种合作不限于科室，因为一个泌尿外科的肿瘤，还会聚拢消化科、病理科、放射科的医生，因为这个疾病就可能涉及这么多科室，这就是多学科诊疗（MDT模式）。基于这些，细心的病人会发现医院里的问诊模式在发生改变，过去人们常常说某某医院“一把刀”，今后这种“一招鲜，吃遍天”的时代将逐渐过去，没有一个技术是万能的。我曾开玩笑，过去是“狮子王时代”，科室内或一个领域里大家围绕着一头雄狮，绝对领袖，但未来可能是“群狼时代”，同领域的医生们各有所长，合作也成为水到渠成的事。
预防前列腺癌的饮食误区
提起前列腺癌，疑问很多。费雷德·哈钦森（FredHutchinson）癌症研究中心近日得出的有关前列腺癌的常见误区，以助人们分清事实和传言。
误区1：吃番茄酱和红粉意酱番茄类食品可预防前列腺癌。
哈钦森中心癌症预防计划专家阿兰·克里斯滕博士说，绝大多数的研究显示两者之间没有任何联系。
误区2：高水平的睾酮会增加前列腺癌的风险。
克里斯滕解释，不像雌激素和乳腺癌之间有很强的联系，睾酮水平和前列腺癌风险之间没有联系。且最近的研究也证实了这一结论。
误区3：鱼肝油（Ω-3脂肪酸）能够降低前列腺癌风险。
克里斯滕说，根据前列腺癌与炎症之间的联系以及Ω-3脂肪酸的抗炎作用，这听起来很合理。然而有两个精心设计的大宗研究却表明，血液中高Ω-3脂肪酸反而会增加前列腺癌的发病风险。科研人员称，这个惊人的发现说明我们对于Ω-3脂肪酸的作用尚未完全明了。
误区4：膳食补充剂能预防前列腺癌。
膳食补充剂是许多出国人的购物最爱，但几项大型临床试验研究了膳食补充剂对各种癌症的影响，包括前列腺癌，结果表明要么没有影响、要么影响很大——显著增加患病风险。科学家称，我们越是觉得某些膳食补充剂能起到作用，可似乎他们越是有可能增加癌症的风险。例如迄今为止最大的前列腺癌预防研究：硒和维生素E癌症预防临床试验早前已被叫停，因为无论单独补充硒或维生素E或联合补充对减小前列腺癌的风险都没有作用。一项去年发表在JAMA杂志的选择性跟踪调查研究发现在健康男性中维生素E实际上增加了患前列腺癌的风险。
误区5:我们不知道哪种通过PSA（前列腺特异性抗原）筛查的前列腺癌需要治疗，哪些不用管它。
生物统计学家、哈钦森中心公共卫生科学系瑞兹·艾基诺博士说：医生目前已非常清楚哪些癌恶性进展的可能性较小，哪些癌如果不予以施治则很容易转移。“对那些大多数新近诊断为前列腺癌的患者，只要我们能拿到他们原始的临床资料和组织活检信息，就能确定哪些需要立刻治疗，哪些则更能受益于延迟疗法。”
误区6：通过PSA筛查确诊的患者中，仅1/50的人从治疗中获益。
Copyright©2009-2019同济大学医学院关工委 版权所有