医学教育中的人文回归
来源：同济医学院关工委编辑录入：oy 2010/12/4 22:13:11 2212
来源：《文汇报》2010年12月4日第8版 ——王卫平教授在复旦大学的讲演
讲演者小传 ： 王卫平 出生于1951年11月。1978年毕业于白求恩医科大学医疗系，1982年获硕士学位，1988年毕业于上海医科大学研究生院获博士学位，1986－1987年作为访问学者在意大利帕维亚大学医学院儿科进修，1990－1992年在美国纽约州立大学医学院儿童医院从事博士后学习。复旦大学附属儿科医院教授，主要研究儿童生长发育的规律及其影响因素。兼任中华医学会常务理事、上海市医学会副会长、教育部高等学校临床医学教学指导委员会副主任委员等。获教育部高等学校科学研究优秀成果奖中自然科学一等奖、教育部第六届国家级教学成果一等奖和上海市教学成果一等奖。主编全国高等学校医学规划教材“儿科学”两部，主编其他医学专著5部。
现代医学之父希波克拉底提出，医生应具备哲学家的全部最好品质：无私、谦虚、高尚、冷静的判断、必要的知识和不迷信。我国的传统医学将医术称为仁术，晋代的《论医》中便有“夫医者，非仁爱之士不可托也”。然而，我国目前的医学教育体系，无论在培养目标、教学内容以及课程设置等方面都有忽视人文科学之嫌。应该从医学发展的本源追溯来深刻理解人文教育对医学的重要作用，并且向医学教育比较先进的地区和国家了解人文教育在医学教育中的具体实施和体现，从而完善我国的医学教育。
1993年，英国医学总会曾颁布了一个培养“明天的医生”的指导性文件，提出医学生在正式转变为一名医生之前，必须达到知识、技能和职业态度三方面的要求。在知识方面，除生物医学知识外，还应包括涉及人际关系的伦理、法律知识；在技能方面，强调哲学训练对学习基本临床方法的重要性；在职业态度方面，则突出人文关爱和职业精神。这个文件实质是在倡导医学的科学精神和人文精神之间寻找相得益彰的综合素质养成。
“人文”一词源于拉丁文humanists，即人性与教养，亦即人的精神文化。人文包括了人的文化、知识、宗教、信仰、道德、法律、文学、艺术乃至风俗习惯等等，凡属人类精神活动的内容皆包括其中。对于这种现代医学教育培养目标的推崇和强调，其实是由医学性质决定的，并一直受到历代医学教育家的重视。现代医学之父希波克拉底提出，医生应具备哲学家的全部最好品质：无私、谦虚、高尚、冷静的判断、必要的知识和不迷信。我国的传统医学将医术称为仁术，晋代的《论医》中便有“夫医者，非仁爱之士不可托也”。唐代的《大医精诚》一直被视为医德典范，孙思邈在其中写到：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。同时提出，欲为“大医”者，除医学知识外，还需要涉猎五经、三史、诸子百家。
然而，我国目前的医学教育体系，无论在培养目标、教学内容以及课程设置等方面都有忽视人文科学之嫌。应该从医学发展的本源追溯来深刻理解人文教育对医学的重要作用，并且向医学教育比较先进的地区和国家了解人文教育在医学教育中的具体实施和体现，从而完善我国的医学教育。
一、医学是“人学”
医学既不是纯科学，也不是纯艺术。医学是人文科学中最科学的，是科学中最人道的。
“科学”一词源于中世纪拉丁文“Scienti a”，原意为“学问”、“知识”，但至今还没有一个为世人公认的定义。达尔文曾下过一个定义：“科学就是整理事实，从中发现规律，做出结论。”一般认为，科学包括自然科学、社会科学和人文科学等。与上述科学领域不同，医学的研究对象是人类本身。导致人类疾病或影响人类健康的因素不仅涉及自然科学领域，而且也紧密联系到社会和人文科学等领域，通俗地讲，医学是“人学”。医学的显著特点是其为一门横跨所有领域的科学，将其划归为自然科学中的分支，势必造成医学发展的严重缺损，导致医学教育在内容和方向上的迷失。
现代医学是在中世纪晚期受到文艺复兴运动的影响才挣脱迷信和教会的枷锁而诞生的，英国历史学家罗伯特·玛格塔在《医学的历史》一书中写道：“文艺复兴带给医学两个不朽的影响：人道主义和解剖学。前者使医生改进疗法，创新诊疗技术，使病人在许多疾病面前不必再忍受医治时带来的新痛苦；后者从外科学中分离出来，成为医学中最为重要的一个分支。文艺复兴中的批判性，导致了盖伦学派的终结。”回顾医学发展的轨迹，可以清楚看到，现代医学从一开始就是在人文科学的阳光照耀下成长起来的，然而现代医学与人文科学目前的疏离也是不争的事实。其根源在于现代医学在发源之初就存在人文科学方面的先天不足。现代医学初兴之时，尽管教会准许了人体解剖，但其前提是“不许对人的精神和行为进行科学化的研究”。于是划定了近代医学“形态-代谢-功能”的物质研究方向，而将人的情感、意志、想象等归于神学。医学研究被局限在人的躯体之内，而将社会行为、心理过程、情绪感受交给神学处理。
应当承认，现代医学诞生之初，这种心身二元划分使得医学摆脱了神学的羁绊，但随着医学的深入发展，越来越多的医学家认识到心身分离导致现代医学与人文科学的割裂和背离，无论在医学的研究方面还是在医学的教育方面，必须给予纠正。
美国著名生命伦理学家佩雷格里诺与大卫·汤姆斯玛在《医疗实践的哲学基础》一书中认为：“医学既不是纯科学，也不是纯艺术。医学是艺术和科学之间一门独特的中间科学，但又不同于它们两者”。“医学是人文科学中最科学的，是科学中最人道的。”
现代医学发展的历史和现实告诉我们，医学是一门几乎横跨所有科学领域的“人学”，人文科学是其中与生俱来的重要方面。因此，美国密苏里大学圣路易分校的哲学系教授罗纳尔德·缪森在《医学与哲学》杂志上曾经发表当时令人振聋发聩的文章，题目是“为什么医学不是一门科学”。缪森教授指出，虽然医学具有科学性，但医学现在不是、将来也不会变成一门自然科学。因为医学是独立学科，与自然科学的关系不是包容与被包容的“父子”关系，而是有交集、有关联的“兄弟”关系，医学作为独立学科，有自己的目的和价值。缪森对医学过度被科学化、技术化的时弊予以针砭，旨在唤起人们对医学中人文科学缺失的警觉。
二、人文精神为医学增添核心价值
一个出色的医生不仅要有丰富的医疗知识和技能，还要具备高尚的品质和素养。全面素质的培养呼唤医学教育中的人文科学。
人文科学在现代医学的发展中不仅具有历史意义，而且在实际生活中具有现实意义。英国画家路克·菲尔德斯（1844-1927）的代表作《医生》展现了医学人文的经典画面，这幅创作于1891年的画作源于画家一段悲伤的经历。1877年，画家的儿子身患重病，延请当时的名医穆瑞来诊疗。交往中，穆瑞的医技和品德让画家感悟良多，虽然画家的儿子还是因为病情恶化不治身亡，却让画家理解了医学的使命不仅仅是对病况的施救，还有对病人痛苦的细微体察与关怀。十几年后，当年的场景移到了画布上，画面上穆瑞大夫正用深情的目光抚慰着病孩，与他交流感情，同时为思索最佳治疗方案而陷入沉思，画家本人也现于暗处，静静地观察大夫与自己儿子之间的交流。此情此景，让100年后的我们依然能感受到其中的温情与力量。
一个出色的医生不仅要有丰富的医疗知识和技能，还要具备高尚的品质和素养，正如佩雷格里诺所说：“医学的人文学科教育，不仅仅只是教授一种绅士的品质，也不是为了显示医生的教养，而是临床医生在制定谨慎和正确决策中应该具备的基本要素，如同作为医学基础知识和临床技能一样。”这种全面素质的培养呼唤医学教育中的人文科学。
“人文科学”一词起源于欧洲文艺复兴时期，在传统上被定义为基于理性、旨在提供常识而非专业技能的一种生活哲学。而当人文科学引入医学教育后，佩雷格里诺对它做出了更具体的定义：人文素质包含了一种体现于医疗专业的各个方面，以人的价值为核心价值的精神。这种精神，专注于对个体自由、尊严、价值和信仰体系的尊重，并且引导了一种感性的、有同情心的处理问题的方式。
综观国内外对医学人文素养的解读，对于医疗从业者而言，医学人文素养至少包括以下四方面的内容：
1、博学多识、视野开阔
随着学科的不断交叉融合，健康的内涵和外延不断得到补充，医学也涉足更加广泛的知识领域。疾病和健康问题不再是简单的生理病理变化，它的发生和发展往往与人的心理、社会等许多因素相关，心理学、社会学、管理学等人文社会科学知识成为临床诊断、治疗和预防的重要基础。历史上许多医学大家都横跨多个专业领域，哲学、数学、物理等基础学科使他们具有很强的发散性和批判性思维能力。爱丁堡公报曾指出：“21世纪的医生，应是优秀的卫生管理人才，病人的代言人，出色的交际家，有创见的思想家，信息专家，掌握社会科学和行为科学知识的专业工程师，以及努力终身学习的学习者。”要达到上述要求，就需要医学生具有扎实的医学专业基础，还要不断丰富自己在其他学科方面的知识，形成渊博系统的知识体系，以应对越来越高的医疗卫生行业的要求和现代医学发展趋势。
2、沟通能力、团队精神
在医疗工作中，医生无时无刻不在与人沟通，尤其是与患者及其家属的良好沟通通常对于疾病的诊断和治疗有莫大帮助。世界医学教育联合会著名的《福冈宣言》提到:所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。有效的沟通和良好的人际交往能力也有利于提高医疗效率和质量。
同样，医疗工作中团队合作精神也相当重要。不管是对于患者的诊断治疗还是医学研究工作，都不是凭借一己之力就可以完成的，而是需要团队的不断努力，朝着共同目标互相配合、团结一致地诚挚合作。所以，在医学教育中，教育医学生如何正确处理个人与社会、个体与集体的关系也是相当重要的课题。
3、道德高尚、品行端正
每个进入医学院就读的学生都曾许下“健康所系，性命相托”的誓言。坚守这样的誓言，长期面对为病痛所累的患者，掌握着患者的健康和幸福，医生比其他任何行业都更需要高尚的道德情操。因此，道德教化将是医学人文教育中的核心部分。基于希波克拉底誓言的《日内瓦宣言》规范了世界范围内的医德标准，形成了医务界人士共同遵守的人文精神，曾在1968年做了修改，是世界医学会第一个也是最重要的文件。它倡导：我们需要的并不是一个出色扮演医生角色的人，而是正直诚实、有责任心、以利他主义为道德准则的真正的好医生。
4、同情之心、怜悯之情
同情心是医学生应当具备的情感基础，为病人设身处地的换位考虑，对于提高诊疗效率、促进医患关系有积极意义。有了同情之心，医生才能时刻站在患者角度考虑问题，保护患者的情感和隐私，为患者选择最合适最高效的医疗方案。这种同情应当在整个医疗活动中保持始终如一，不管是遇到治疗上的困难、陷入财政危机还是处于紧张的医患关系，医生都应当秉承这种同情与理解，尽最大努力帮助病人摆脱病痛。
相对于医生的职业技能或专业素养，医学人文素养也可以被理解为一种非专业性技能。人文素养是专业素养的情感表现，包含利他主义的深层次的个人信仰。在医学实践中，医生提高和追求专业素养的驱动力正是在于对医德道义和职业期望的拥护。人文精神提供了点燃专业精神的激情。专业素养和人文素养不应被认为是优秀医生的两个独立属性，两者是紧密相连互相促进的。
三、国外医学教育中的人文教育实践
医学专业人员面临的问题不仅包括医疗道德，还涉及商业道德，在复杂的生产环境中的团队合作，还有承担促进公众健康的责任。
基于人文素养和人文精神对于医疗从业者的重要性，国外医学院校都很重视在医学教育中开展对医学生的人文科学教育。通过开设医学人文教育课程、搭建医学人文素养实践平台等途径，加强医学生人文素养的提升。
1、完善医学院的入学申请流程
学生选择大学学院时，不丰富的经验及阅历往往使他们在选择中缺乏对未来的认知，且对于医学院的培养目标了解也甚少。另一方面，医学院在选择学生时，往往注重考试成绩，对学生其他方面的能力未予以重视。在这种模式下，学生本身存在的问题及医学院招生程序的欠缺，使新进医学生往往缺乏对人文领域的了解，而医学院则对学生是否具备人文素养知之甚少。
针对以上欠缺，哈佛大学医学院有学者对医学院如何录取更好的申请者给出几个建议，包括要求学生在人文社会科学课程中成绩为A，以补充对于严格的自然科学成绩的要求；在申请人的初步筛选中，若文学类成绩A则额外加分；对在医疗卫生行业或慈善组织中有全职经验者予以欢迎；在面试中面试者需回答文学作品或医疗卫生政策等问题。
2、完善医学院人文类学科课程设置
在人才培养过程中，除了对其专业技能及素质的注重外，也应该重视对学生人文素养的培养。美国早在20世纪60年代就着手推进人文教育改革，强化了医学教育中的人文教育。1967年，美国宾夕法尼亚州立大学医学院首次开设了医学人文课程，到1995年美国几乎所有医学院都开设了人文课程，并得到了联邦基金支持。
近些年来，西方多个国家的医学院逐渐形成了以综合性大学人文社会学科优势为依托、围绕医学以及与之相关的医学人文学科群，包括哲学、历史、文学、宗教、人类学、伦理学以及法律等人文课程，作为必修及选修课贯穿于临床前期及临床实践的整个教学过程中。美国的SanJuan Bauti sta医学院，通过教育改革把人文课程设置为一项长达四年的基础学科，课程设置中包括一系列与医学道德、公众健康、合法行医和医学历史等相关的内容，通过课堂传授、小组讨论、互动的讲座、案例分析、习作能力训练、阅读思考文献等方式，增强学生的人文素养。
3、搭建平台，培养医学生团队合作意识
医学专业人员面临的问题不仅包括医疗道德，还涉及商业道德（如与药品和医疗设备公司的沟通），在复杂的生产环境中的团队合作，还有承担促进公众健康的责任。
美国医学研究所在其2003年发表的报告《健康专业教育：通向高品质的桥梁》中提到：“在卫生保健服务中加入‘团队’意识是减少错误率和花费的多元化方法中的一个方面，同时可以提高卫生保健的质量。”研究所认为，随着患者复杂性的增加以及疾病的慢性化，对提供医疗保健的跨学科团队的需求会有所增加。正是基于对团队合作意识重要性的认识，美国宾夕法尼亚大学医学院于2005年开设了同时面向医学院及护理学院学生的人文课程，为医学及护理人员（学生）提供中立的平台分享交流彼此的价值观和人生观，增进彼此的相互尊重，提高沟通效率，并成为一支高效的合作团队，为今后医疗实践的合作奠定基础。
4、多渠道培养医学生的医患沟通能力
对当前的医患关系而言，医患关系已不再是简单的治疗与被治疗的关系。在与患者接触中，医生所要评价的不仅是患者的病情，而且需要对患者的其他方面做出评估。
西方国家医学院校都很重视医学生医患沟通能力的培养，普遍开设了“了解病人”、“临终关怀”等与医患关系相关的课程，旨在传授医学生如何进行医患沟通的知识和技能。美国的医学院校对医学生普遍开设“与病人沟通”、“病人”、“医患沟通的艺术”等课程，而英国的医学院校也将“医患沟通”、“医生与病人相处的能力”、“如何告诉病人坏消息”等内容纳入了医学教育课程设置中。此外，亦有医学院校通过开设语言类课程以切实解决学生与患者之间的沟通障碍。例如加尔维斯敦（当地约有25%的人口的母语为西班牙语）的得克萨斯大学医学分校，为医科学生开设西班牙语课程，以利于医学生更好地参与到当地的医疗保健服务中。
5、多途径建立医学生的移情意识
对于患者痛苦的深切体会和同情，不仅成为医学生在医学领域孜孜不倦探索的动力，也有助于他们更好地为患者提供医疗服务。同时，移情作用可以帮助与患者更好地互动。诸多学者都肯定了移情在医学人文教育中的地位：在缺少对人类深层的同情与尊重时，人类对职业精神的承诺可能只是一种智力运用——有人把它称为浅层职业精神或者同源职业精神。可见，缺乏移情或者同情心的医疗工作者就像是一个技术工人。
为了平衡这些限制因素，部分医学院尝试加强学生对疾病、事故、死亡、以及医疗保健系统如何对病人的健康状况和日常生活产生影响等方面的认识。美国国立卫生研究所指出，为了消除生物医学的世界观对医学生的世界观局限性的影响，可以通过穿插于基础及临床课程中的病人及病例讨论，使学生、住院医生通过换位思考，融入患者的人生经历和世界观，从而打破自身局限，投入到更为别人设想的“移情”中去。而澳大利亚昆士兰大学医学院则将诗歌、文学、音乐等作为工具，使学生通过感受和理解来想象患病的困境及感受，以此加深医学生对患病的主观体验，并在医疗实践中加深对患者的理解和同情。
当然，医学院校和相关教育者也清晰认识到，在市场经济和经济全球化的大环境下，医学院文化氛围的塑造、培育和维护对于医学生人文素养的提升至关重要。有学者认为，在学生刚进入医学院时，只要他们沉浸在一个注重利他主义、责任、正直、尊重及同情心等品质的文化里，无论何种人文精神都可以赋予或在学生身上得以加强。出于同样原因，如果在一个不注重上述品质的文化里，即便最具人文意识的人也很难把这种素养维持下去。
四、没有人文科学的医学将是人类的灾难
一位伟大的医生不仅以高超的技艺和人格力量在救助病人于困厄，同时也在职业生涯中吸取着、享受着无穷的快乐和幸福。
20世纪80年代以后，我国大陆教育界围绕人文医学展开的教学和研究工作在各医学院校也陆续兴起。来自医学史、自然辨证法、医学伦理学以及政治理论课的教学研究人员，在承担传统医学人文学科的教学研究的同时，也开设了一些新兴的医学人文学课程并开拓了新的研究领域。1990年代后，国内一些学者开始注意到建设医学人文学科学术共同体的必要性，各地分别召开过医学人文的学术研讨会，相关杂志也有呼吁和讨论医学人文的文章，部分哲学社会科学界和新闻出版界人士也开始关注医学人文的问题，研究医学人文教育的相关机构有了一定发展。这些举措表明国内对医学人文教育的建设有了一定共识。
然而仍然存在一些不足之处，主要表现在：在教育理念上，没有完全认同人文科学应该是现代医学的重要组成部分；在培养目标设定上，没有明确将人文素质列入其中；在教学体系设置上，相关学科分散在医学之外，没有形成具有特色的医学－人文学科体系、教材和课程设置等；在教学过程中，没有形成课程教学和第二课堂教育相得益彰的环境和架构；在教学评价体系中，缺乏对医学生人文素质的评价指标。
我们在探索医学人文、社会科学的教育时，应当着眼于两个方面：一是通识性的人文社会科学课程，如文艺、艺术、政治、经济方面的课程，作为学生的常识性基础；另一类是能为医学院学生提供理解医学的复杂性和洞察病人个人体验的人文精神的实践养成。正如诺贝尔和平奖获得者史怀哲医生所说的那样：“一位伟大的医生一定是一位伟大的人道主义者，他不仅以他高超的技艺和人格力量在救助病人于困厄，同时他也在职业生涯中吸取着、享受着无穷的快乐和幸福”。史怀哲医生将此称之为“职业的福祉之源”。
作家六六在《心术》一书的扉页这样写道：“这世界有三样东西对人类是最重要的，FAITH(信)，HOPE（望），LOVE（爱）。我能看到的对这三个字最好的诠释，就是医院。”这是作家在上海各大医院蹲点半年后对医院和医务人员的高度评价。如果医院中没有了人类最宝贵的这些东西，医院将是什么？
没有人文科学的医学将是人类的灾难，医学的人文精神长存。
（此文由校关工委网络组厉仁玉老师推荐）
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