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实施以标准化病人为核心的临床技能考试的实践和思考

来源：同济医学院关工委编辑录入：oy 2009/10/11 22:52:16 12059

同济大学医学院盛红华柴健民

SP志愿者培训

【摘要】本文较为详尽地介绍了标准化病人招募培训以及开展客观结构式临床技能考试的情况，认为以标准化病人为核心的客观结构式临床技能考试能够比较客观和公正地反映医学生的临床技能掌握情况，有利于培养医学生良好的职业态度-行为举止和人际沟通技巧。如何保证并不断提高标准化病人的教学质量是一项长期和艰巨的工作。

【关键词】标准化病人，客观结构式临床技能考试

客观结构式临床技能考试（Objective Structured Clinical Examination，OSCE ）是为了缓解目前医学生临床技能培养要求较高和实习实际操作机会少，临床技能考试难以规范化的矛盾而产生的一种新型临床技能考核方式，标准化病人（standardized patient, SP）是OSCE考试的核心。笔者所在医学院近年来开展了这方面的工作，迄今为止，已在临床医学七年制02级、03级，临床医学五年制02、03级中采取此方法进行了考试，同时也以该方法进行了两届医学生临床技能大赛。实践证明：以SP为核心的OSCE能够较为准确地考核和评价医学生的问诊、查体、病例分析、读图读片以及临床部分操作能力。本文就SP队伍建设、OSCE考试组织和实施以及该项改革能够持续性发展的问题进行探讨。

一． 组建临床技能考试中心及指导教师队伍

2006年，医学院决定组建临床技能考试中心，由一名副院长兼任考试中心主任，另配一名兼职副主任。为保证考试的质量，从各附属医院聘请了一批临床专家，以内外科为主，共12位专家。医学院正式颁发聘书。为统一思想，医学院先后二次组织专家前往四川大学华西医学院，实地考察SP在诊断学教学以及临床技能考核中的作用。医学院还邀请华西医学院的SP指导教师以及二名SP专程来校对我们所培训的SP进行指导和考核。专家们分工负责SP的培训、病案和评分标准的制定、操作考试的标准制定以及心电图、X光片、CT片题库的建设。

二． SP的招募和培训

SP是从事非临床医疗工作的健康人或者轻症病人，经培训后，能够准确地表达临床症状、体征并且能够对检查者做出评价者。我们先后进行了两次SP志愿者的招募，招聘途径主要有：通过学校网站以及医学院网站进行网络招聘、通过大学退管会以及“关心下一代工作委员会”进行动员招聘、通过附属医院的“义工”组织进行动员招聘。要求申请者具有大专以上学历，年龄在25-65岁（女60岁）之间。教师优先考虑，会普通话，居住地距医学院所在位置较近。由于招募的渠道较为通畅，招募工作比较顺利，特别是第二批志愿者，通过人们的口口相传，综合素质明显高于第一批，尤其出乎意料的是有一些公司员工、在读研究生，积极报名，态度坚决。经过专家组的逐个面试，医学院二批共招聘SP志愿者33人。具体情况如下图表:

标准化病人(SP)情况一览表

年龄段	人数	学历	人数	职业	人数
25以下	1	研究生	5	管理人员	6
25-35	9	本科	13	技术人员	5
35-45	3	大专	12	教师	14
45-55	7	其他	3	在读学生	3
55-65	9			公司职员	4
65以上	4			其他	1
合计	33

注:其中退休人员15人

每一批SP招聘后要经过8周共32个学时左右的培训。前4周主要进行诊断学基本知识的培训，要求SP熟悉常规问诊和查体的步骤和手法，发放诊断学教材和光盘让他们回家复习，通过指导教师示教以及SP互相检查体会接受体检时的感觉。后4周分组在各病种的指导教师带领下进行所扮演疾病的主要临床特点的学习，最后由研究生扮演学生进行模拟就诊过程，由SP和指导教师共同进行打分，并将二者的打分情况进行分析对比并分析出其中的不同。

三． OSCE考试的组织和实施

2007年6月、2007年12月以及2008年6月，我们分别举行了临床医学专业七年制、五年制的临床操作机能考试。考试采取部分OSCE方式，包括标准化病人（SP）站点（共7站）、操作技能共6站（含穿刺、缝合拆线）站点及计算机考试站点（含心电图读图、X光、CT读片、临床病例分析）。学生按照学号随机参加2站SP（内科、外科或者精神科各1站）、机考50道题以及操作（胸腔穿刺或腹腔穿刺、无菌操作及缝合拆线各1站）。

医学院考试中心制定了详尽的评分标准，在SP站点，由指导教师和SP分别给学生打分，取平均分作为学生的成绩。

为体现医学的人文关怀精神，在考试中我们设立了专门的分值，就医学生接诊的态度、特别是用语的规范程度以及在体检中相关细节的体现等方面进行评分，经过反复实践和修正，目前涉及该项目的分值为10分。

四． 几点体会

1． 以SP为核心的OSCE能够比较客观和公正地反映医学生的临床技能掌握情况：SP引入中国医学教育领域是一项重大的改革，也是对传统的医学教学方法和考试方法的冲击，特别是在医患矛盾突出给临床实习造成客观困难的情况下，SP显得尤为重要。以往的临床技能考试都是在实习点床边进行的，在医院随机选择病人的弊端在于病人的病情轻重及配合程度差别较大，特别是受医患关系不良的影响，病人往往不愿配合，甚至出现病人届时出走，导致考试无法进行的情况，采用SP进行临床问诊和查体的考核能够避免此弊端。

以SP为核心的OSCE在病种的设立上，以临床常见病、多发病为主，由于采取的是统一的病案设计、统一的评分要点，SP及其指导教师分别评分（以后将逐步过渡到由SP单独评分），能够最大限度地保证学生临床技能考核的客观和公正。

2． 以SP为核心的OSCE有利于培养医学生良好的职业态度-行为举止和人际沟通技巧：在考试中，学生接诊病人时是否有自我介绍的开场白、衣着、问诊时的面部表情和语音语调、是否进行相关的卫生宣教、检查病人时手法是否轻柔、是否注意保护病人不受凉等等看似细节的问题，能够暴露出学生在医学人文关怀方面的缺陷。我们曾经组织过沟通技巧的讲座及现场演示：其中互动环节由学生代表（实习医生）对SP进行现场访谈（问诊），学生观摩后分组讨论及小组代表发言，同学们对实习医生在病室采集和医患沟通技巧的运用方面提出了自己的看法，一致认为医生的微笑服务让他们感触最深，表示自己在今后的医疗生涯和人际交往中会注意给病人（别人）微笑。

3． SP越来越得到社会的认可与支持：我校在招募SP时，社会关注度很高，先后有5家媒体到校采访，报名者也非常踊跃，但我们在面试前就从年龄、学历和职业背景做了严格控制。从已聘的33名SP来看，年龄在25岁以下的大学生和65岁以上退休人员我们只各入选1人，年龄在45-65岁间的中老年和25-35岁间的青年是我们的主力军，特别是已退休或将要退休的50-60岁间的最多，他们有更多的业余时间来服务于我们的教学活动；25-30岁间大学刚毕业的志愿热情最高，他们学历较高、接受能力强、很有责任心，但时间较难保证；30-45岁间大多是成家立业和创业的年龄段，生活压力大、工作繁忙、业余时间较少可能是该年龄段的志愿者报名较少的主要原因。所以，从我校的SP年龄分布情况可以说明：标准化病人(SP)越来越得到社会的认可与支持。

我校SP的学历主要分布在大专以上，这也是我们筛选的标准。从实际教学总体效果看，学历的高低与SP的工作效果有较强的关联，越是学历高的硕博士，效果也越好。但这需要他们作出更多的奉献，从他们繁忙的工作中挤出一点宝贵的时间实属不易。

从职业分布情况来看，我校SP除教师职业外，各行业的分布较为均衡，但还是从事专业技术的人员居多，这与我们的招募标准和面试倾向有关，也是我们所期望。实际效果也验证了这一点。

4． 以SP为核心的OSCE需要大量的投入：医学院开展该项目，需要动员一批临床教师作为专家参与SP的培训和考核、临床操作的考核和计算机考试的出题和阅卷。需要投入大量的精力和财力。尽管我们的学生数较少，在OSCE时，每位学生仅考两个SP站点，但经费支出仍是比较大的。

5． SP队伍的建设是一项长期而艰巨的工作：一个合格的SP，应该是一个集被检查者、评价者、辅导者为一体的人，事实上SP做到这一条并非易事。在招募SP的过程中，尽管我们注意到通过面试挑选一些愿意为医学教学做贡献、具有一定的文化水准、具有较强的接受能力和表达能力的人员，但SP志愿者的个体差异还是比较大，理解、模仿、评价能力还是有所不同，尤其是部分年纪大的志愿者，评分的准确程度不高；目前我校的SP仅用于临床技能考核，考核时间间隔较长，不能给予他们经常性温故而知新的工作机会，每次都要进行考前辅导。因此，我们认识到：SP队伍需要不断的培训和提高，也要进行相应的调整；要扩展SP的应用范围，在临床教学的整个过程中都应用SP对学生进行训练和考核，以此增加SP的实践机会，提高他们的专业水准；对SP志愿者，我们非常感谢他们为医学生培养作的无私奉献，通过召开隆重的受聘颁证会议，激发他们荣誉感；通过组织年末的答谢会，让他们感受到医学院的关心；通过指导教师与SP建立联立，为他们提供一些医疗咨询和服务。通过上述工作，我们的SP队伍相对稳定，对此项工作较为热心，还有SP病人主动撰稿介绍充当SP的体会，我们还安排SP与学生的交流活动，从SP的角度谈对医学生的希望，收到了良好的效果。

实施以SP为核心的OSCE是医学教育发展的必然趋势，我们和其他兄弟院校一样，都已开展了这方面的工作并取得了一定的成效。尽管工作量大、投入多，我们仍将继续将这项工作作为提高临床教学质量的重要抓手持之以恒地坚持下去。