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病史书写为何越来越敷衍；沪上首批“研究护士”亮相

来源：同济医学院关工委编辑录入：oy 2012/11/9 14:58:34 891

来源：文汇报 2012年11月9日第11版

一条微博引来医生、医学生、医学院教师激辩

上海交通大学医学院附属瑞金临床医学院副院长、瑞金医院儿科医生邵洁没想到，自己和同事们对学生的苦心教导，却换来一句：懂什么！
　　微博上近日出现了一场“口水战”：一个病程达四年的病人到医院就诊，医学生书写病史时却只有寥寥数笔。病史的截图晒上网后，引来医生、医学生、医学院教师围绕“病史书写”激辩。邵洁是讨论者之一。
　　“病史书写涉及医患关系，医学生的学习态度、从医态度等等，这事情本身就值得思考。”邵洁对记者说。
　　
病史表达有欠缺
　　11月4日19:04，一条“愤怒微博”弹出：“这现病史写得跟没学过诊断学一样……主要症状的特点呢……诊疗经过呢？病史不写好，光会打结，怎么做外科医生？”
　　微博下，是一张隐去患者信息和书写者信息的病史截图：
　　“患者3年前自觉进食后上腹饱胀感，当时未予重视。1年前偶感上腹疼痛伴压迫感，遂于当地医院查胃镜示‘胃角溃疡浸润性病变’。三天前就诊于我院，查胃镜示：胃角溃疡浸润性病变，慢性浅表-萎缩性胃炎。期间患者无呕血黑便，无反酸嗳气，无恶心呕吐等不适。门诊拟‘胃恶性肿瘤’收治入院……”
　　“病史理应按照诊断学要求，仔细询问患者病情后，写一份完整的入院记录，包括病史归纳、体格检查、初步诊断，这份外科实习医生写的病史表达有欠缺。”发博者、瑞金医院住院医生傅文禕告诉记者。
　　微博发出后事情持续发酵，引来诸多同行加入。“病史书写为什么越写越敷衍”引发医生的大讨论。
　　
诊断变成“诱导性提问”
　　邵洁在第一时间关注了这条微博，她态度坚决地跟帖评论：“病史退回重写，写不好不要出科，严是爱松是害，迟早一天要出事。”
　　但为学生“喊冤”的声音也不断，“外科医生很忙，写这样的病史已经不错了。”还有人认为，当检查仪器已经能帮助我们“确诊”大部分病情，病史也应该“适当从简”了。
　　这种言论似乎再度触及一些医生的“痛点”。一名瑞金医院医生在微博评论中说起一个案例：“病人因为腹部不适来看病，胃镜提示溃疡，看上去像恶性的，提示可能需要手术。简简单单的病史，胃镜都看到了，手术都排好了，为什么还需要鉴别诊断呢？那是因为，病人不是来看胃癌的，而是来看腹部不适的！你不得不承认这个病人可能是不典型的心绞痛！这就是病史（的作用）。”
　　“临床上我们经常遇到这种情况，当一个病人捂着肚子说痛，医生可能会根据检查报告，诱导性地指着一个部位说，是不是这里痛？病人会说，‘好像是痛的。’如此诊断，显然有不合理的成分！”一名医生告诉记者。
　　
任务重不是敷衍借口
　　傅文禕担心，学医期间依赖检查机器，偏废了病史书写，也不利于医患关系。“现在检查单打印内容简明易读，很多报告老百姓自己也能读出个究竟，久而久之他们会质疑，还要医生做什么？”傅文禕的学医经历提醒着她，问病史最好把病人当成“门诊初诊病人”。“通过问病史可以增长临床经验；也或者有些其他发现，指向其他诊断方向。”
　　“我鼓励我的住院医生把首次病程录写得简单些，使他们在看病时直击要害，训练总结能力。同时，我要求同学把现病史写得详细些，以锻炼观察和认真不苟的作风。”微博名“stw的院子”的瑞金医院医生写道。
　　医生们承认，如今病人越来越多，医生的任务量呈几何级增长，“但千万不能以这些作为敷衍写病史的借口——耽误病人，也耽误自己！”
　　讨论并不是一边倒，有人认为老师是吹毛求疵。有人甚至给邵洁留言，“这是份优秀的病历，你们懂什么。”
　　“我想问你，一个实习医生应该做什么？医学教育应该做什么？我们现在就像手上握了一把沙，太多的缝隙漏掉了，最后所剩无几。然后投入更大的代价去补。”邵洁连夜撰写一条长微博，说是要“叫醒一些人”。
　　“超过70%的疾病可以通过病史询问和体检诊断，但这需要长期实践和训练才能达到。我们为什么做医生，不就是寻找那一点点的蛛丝马迹，阻止疾病的危害。什么是训练，就是严格的，有时候甚至是残酷的。性命相托不是儿戏。”一名医生这样写道。
　　
本报记者唐闻佳

沪上首批“研究护士”亮相

将在药物临床试验中发挥重要协调作用

　　本报讯（记者唐闻佳）曙光医院今天将举行临床研究护士聘任大会，沪上首批13名研究护士将进入13个药物试验专业科室工作，他们包括肝病科、肾病科、骨伤科、消化内科、中医外科等，研究护士将在药物临床试验中发挥重要的协调作用。
　　过去十年全球新药层出不穷，中国也承担了大量的药物临床试验，对研究型护士的需求日益强烈。“以往临床试验多由医生完成，他们要收集化验单，做好随访。但临床试验越来越多，医生难以负荷一些细琐的工作，研究护士就此诞生。”曙光医院国家药物临床试验机构办公室主任元唯安告诉记者，“研究护士”简单说就是辅助研究者完成临床试验、提高临床试验质量的护士。
　　近年来，我国新药倍增，承担了许多国内外新药的药物临床试验。业内估计，我国每年约进行10万个临床试验，并且数量每年增加。一些“研究护士”已零星出现在国内的部分医院——他们在护理工作之余兼职研究护士，但由于编制、待遇，以及考核体系没有建成，所以没有定岗。
　　业内分析，依据我国药物临床试验快速发展的趋势，今后对研究护士的需求会越来越强烈。这主要基于确保临床试验质量的要求，因为医护间的交接和医生工作繁忙等原因，容易产生一定的差错率。
　　根据曙光医院对研究护士的岗位设计，他们将成为整个研究体系的沟通纽带，从前期了解方案、采集标本、发放药品、帮助受试者了解知情同意相关内容、安排随访、做好沟通协调工作，直至资料整理、归档等，他们的工作将贯穿于整个药物临床试验过程，使医生从琐碎的具体事务中解放出来，把精力放在试验方案制订和数据分析研究上。医院认为，对两者职能的重新安排将有利于提升试验质量，而参加试验的患者也将获得更完整、一致和细节化的服务。
　　元唯安称，在研究护士运作一段时期后，医院将实时评估药物临床试验的质量水平，通过比较研究观察研究护士岗位设立的效果，以及需要改进之处。业内有观点认为，未来我国的药物临床试验将越来越多，相应的规范与标准也将升级，出于确保试验质量的考虑，中国或将与日本一样，将研究护士这一岗位设置作为国家药物临床试验点资格的“强制要求”。