段医生,你赢了!人民却哭了!

来源: 人民日报:三甲传真 2020-06-18日编辑录入:Shnenghh 2020/6/22 16:41:03 129

      本文是火箭军特色医学中心肝胆外科段伟宏主任的亲身经历。作为医生,在面对生命垂危患者时的不计得失、不抛弃、不放弃,最终跑赢死神让人感动落泪。这才是人民的医生!这样的医生,人民愿意把他们高高举起!


医生,你的责任心永远重于你的才华!


那个名叫王欢(化名)的患者已经回到老家一段时间了,可是她传奇般的救治过程和鬼门关前一次次走进走出的经历,让我每次想起都感喟不已,并告诫自己,永远不能忘了自己身为医生的本分和初心。


那是王欢一次普通的出差工作,快到目的地时,她乘坐的小轿车和一辆违规行驶的大货车迎面相撞,巨大的冲击力让她胸腹部受到严重创伤,很快陷入了昏迷。由于距离目的地相对较近,而且那是一个地级市,有相对较好的医院,所以被快速送到急诊室,诊断为:“肝破裂大出血、失血性休克、肋骨多处骨折、血气胸”。明确诊断后,急诊手术。


本文作者:火箭军特色医学中心肝胆外科,段伟宏主任


当地外科主任打开腹腔后,已经有数千毫升积血在肚子里,肝脏破裂,同时右肝静脉撕裂。匆忙之下,当地医生既没有相应的外科技术切除破裂的肝脏及修补破裂的血管,同时在紧急的条件下也不能让患者长时间腹腔暴露,他们采取了一个相对安全也明智的处理——腹腔大棉垫填塞压迫止血,留待以后再做彻底手术。


客观地讲,这种是绝对符合损伤控制原则的,虽不完美,但在技术条件不成熟、客观条件不具备情况下,能先保住命是第一位的,她后来能活过来也证实了当时这一举措的正确。手术之后,患者血压仍然不好,腹腔引流也仍有新鲜血液流出,当地医院紧接着做了右肝动脉栓塞术,把右肝动脉彻底栓塞闭死——这又是一个不完美、有缺憾但正确的处置。当时血止住了,但也为后续肝脏坏死埋下了隐患。


第一波的惊涛骇浪过去后,患者被紧急转入到当地省人民医院ICU继续治疗。由于肋骨多处骨折,血胸、气胸,患者呼吸困难,被诊断为“创伤性湿肺”。治疗的过程中呼吸心率很不稳定,但这不是最糟的,最糟的是随着时间推移,原先紧急处置手术中留在腹腔里的纱布垫作为异物已经开始引起感染,同时肝动脉栓塞后造成的右肝大面积坏死合并大量胆汁漏出,这些胆汁有较强的腐蚀性,二者混合在一起,导致病人出现体温升高,并有菌血症、败血症的表现。此时战役进入到第二阶段,处理原则是再次开腹,将坏死的右侧部分肝脏切除,取出放置已久的止血棉垫,否则败血症的发生不可避免。

这个难题被放到省人民医院肝胆外科王主任的面前,作为从医30多年的老专家,他只看了一眼ct片子就明了其中的麻烦与风险:第一、右肝大面积坏死,需要切除才能保命,但腹腔严重感染状态下肝脏创面像豆腐渣一样松垮,一旦术中创面有出血,难以缝合止血;第二、此系二次手术,由于腹腔粘连,正常肝门解剖结构不清楚,有可能导致额外损伤,比如肠胃等损伤;第三、胆汁积聚在腹腔中,已经造成严重的炎性反应,取出棉垫很可能会撕扯创面,引起难以控制的出血,此时的肝功不好,肝脏生产的凝血物质减少,凝血时间明显延长。如果创面出血,缝也缝不住,止也止不好,那样将面临再次大出血危及生命的风险;第四、患者肺部严重创伤,现在有“创伤性湿肺”,术中、术后能否顺利拔除气管插管?这些都是棘手且现实的问题,但患者此时已经不能再拖了,再拖下去,败血症也一样会要了病人的命。王主任思忖后给家属一个建议:“只能到北京了,看看能否处理!”


患者的弟弟首先拿着片子找到我,看到资料后,我感到手术有巨大的风险:能否顺利切除坏死肝脏创面?能否顺利止住血?严重的肺部创伤能否耐受麻醉和手术的打击?我也很担心,但,这是一个30岁还没有做过母亲的女人,她的人生之花也不应在这个时节凋零,放手一搏也许能争取一线生机。认真思考后,我告诉他的弟弟:“可以手术!”


由于我们医院床位紧张,患者病情也不能拖延,于是住在了一个床位相对宽松的医院,在通过医院会诊申请后,我准备去那里手术。因为知道手术的风险,我特意联系了自己多年的助手和非常信任的麻醉专家一同参与手术。


手术当天,进入手术室后,负责麻醉的陈主任突然蹙了一下眉头:“段主任,您知道这个病人的肺损伤情况吗”?

“大约知道,当地医院诊断了创伤性湿肺”。

“噢”。

“这个病人状态有问题么”?我问他。

“入室后心率140次/分,我以为她紧张,用了舒芬镇静后心率下降不明显,可能与肺部创伤有关系,您今天手术一定要尽快结束,可以吗?”他说到。

“好的,我一定尽快完成手术。”

“那准备开始吧。”

我这时候心里有点小涟漪,手术如此复杂,还要求尽快速战速决,也真是勉为其难。


按照术前规划,我们打开了腹腔,腹腔内的状况比我原来评估的更糟:止血棉垫被胆汁浸泡、感染,发出臭味;右肝后叶完全坏死,肝脏创面附着混有胆汁的脓苔;膈肌炎性反应严重;胆囊由于它的支配动脉来源于右肝动脉,而右肝动脉彻底栓塞后导致胆囊坏死、发黑,毕竟这是距离她第一次手术时间已过去20天,她本应于第一次术后7~10天就做这样的手术的,但那时她的肺部创伤还在严重的时期,诸多的问题积聚在一起,现在再危险也只能硬着头皮闯关了。


和我搭台的刘主任是共事多年的老战友,我们配合默契,术中都不需要言语和眼神交流。手术进展很顺利,完全按照预定方针与目的进行:切除右半肝脏,取出棉垫,彻底止血,冲洗腹腔。手术进行中,我问麻醉医生:


“主任,情况怎么样了?

“血压偏低,用了升压药。液体已经进了五六千毫升了,还没尿。

“没尿?液体入量不足吗?

“不应该,我这里补血补液已经不少,中心静脉压也不低,但血压不好,尿量没有,您那里尽快手术结束最好。”

“好的,明白!”


就在手术快结束时,突然麻醉医生紧张的声音传来:

“护士,马上给我抽几支去甲肾上腺素,快点!”

“怎么了主任?”我问。

“您别管太多了,段主任,赶紧关腹!刚才心跳停了一下。”麻醉主任焦急且不客气地说道。


我这时知道他真着急了,否则不会这么紧张。

很快地我们完成了切口缝合,准备送往ICU。

进了ICU,患者血压始终不好,术中液体入量已经进了8000ml,尿量仅100ml,就算此前有感染性休克表现,但短时间内进入如此多液体,在激素配合下不应该还是如此低血压啊。


“陈主任,要不要再快速补液试试?”我问麻醉医生。

“绝对不敢!段主任,现在是走钢丝,肾、肺都有问题了,必须小心平衡地给液体。否则,肺一旦出了问题,多脏器衰竭会接踵而至。”

事后看,麻醉科陈主任说的极其正确,我们后来调整方案时曾因为没有严格按照他说的做,险些酿成了大祸。


观察了半个小时,病人生命体征略平稳,此时,我们已经奋战了七八个小时。我告诉助手他们:“你们先回去休息吧,我再观察一会儿,没问题我再回家。”

“好的,主任!您也早点休息。”

他们走后,我搬了一把椅子,坐在病人床尾,看着监护仪。按照以往会诊手术的惯例,专家做完手术病人安全送回ICU后,他的工作就算告一段落,可以离开,余下的交由本院医生继续处理即可。但此时我不放心,我需要看到病人确切的没问题才能离开。

一个小时后,仍没有尿,利尿药已经用了多次。

两个小时后,还是没有尿,而且血压开始下降,氧饱和度也开始下降。此时已是晚上8点了,我又困又乏,但更多的是焦躁。


我想到我的大学同学,国内某大医院ICU主任,翻出号码后马上打给她:“老同学,这么晚麻烦你啊!我做一个手术病人,术后补液已经接近10000ml,还没有尿,血压不好,怎么处理?”


“我不太了解你那里情况,但是可以先做补液试验,看看是否缺水。同时把呼吸机PEEP调到12~14。”

“我刚才已经临时快速补液了,没有反应。”

“那你要看是否有气道阻力高等变化,我在外地,远程指导不可靠,你让他们本院ICU主任好好看看。”


“好的”,我调整了PEEP参数,就是这个调高PEEP的决定也在后续救治中发挥了关键作用。时间一分一秒的过去,不觉中已经是晚上11:00了,这时病人血压、心率、氧饱和度均出现下降,我极度疲乏的身体加上极度担心的精神让我感觉要崩溃了。

“段主任,我看能否再请请XX医院ICU 的张主任吧?”当地医院ICU的医生问。

“好的,马上联系吧!”我像渴求救星一样答复道。


到20分钟后,救星一般的李主任出现在病房,“我一路狂飙,怕耽误您的事儿”。这位主任是老北京人,说话中透着北京人特有的幽默与豁达。

“主任,您看这液体已经进去很多了,指标还不好,怎么办?”我单刀直入问道。

“我寻思您这之前补充胶体液过多了,晶体液过少,就像渴的病人您还一劲儿灌他高糖,肯定得翻过去背了气儿。”这主任形象地比喻着。


“您说的有道理,那我们快速补充晶体液?”我问道。

“试试吧。”

随着晶体液的补充进行,血压非但没有提升,反而降低。更要命的是:血氧饱和度从99%,98%,88%......85%,我这时候心慌了。吸入100%纯氧情况下,氧饱和度仅85%,这意味着肺功能衰竭,肾功能已经衰竭了,再加上肺,多脏器衰竭(MOF)难以避免。想到这里,我开始怀疑当时放手一搏的决定是否正确。


但病情恶化对我的心理打击才刚刚开始。

“段主任,氧饱和度70%了!而且气管插管里总有胆汁样液体,吸也吸不完!”护士报告。

70%的氧饱和度,我只在濒死患者中看到,而且无法逆转。

“乳酸测得值多少?”我问。

“正常0.3%,现在24%,PH值6.9。”

严重的酸中毒,肾、肺功能衰竭,我意识到病人出了大问题,可能是她的肺部基础难以耐受这么大的手术打击。


我想,可能真的没救了。礼貌地送走了外院ICU主任后,我默默走到患者的亲属面前,再次交代病情:“病人目前多脏器衰竭,严重酸中毒,可能会像我术前担心并和你们交代的那样,挺不过手术打击这一关,希望你们能有思想准备。

“段主任,我们来北京前就有思想准备,但想拼一把。求求您,一定要尽力啊,她才30岁。”她的爱人哭泣着。


我默默回到监护室,看着那些监护仪上的数字,我此时感觉它就像一个恶魔,一次次挑战我承受的底线:

氧饱和度从100%已经降到68%,

血压用着升压药,已经降到60/40mmHg,

心率从100次/分,已经升到160次/分。

我知道这个病人可能真的挺不过这一关了。


此时已是凌晨三点,我从白天上班到现在已经整整20个小时连续工作中。我告诉护士:“我在旁边病床上稍微躺一下,心脏有点不舒服,有情况随时叫我。

“好的!”

就这样,我合衣躺在病人旁边空着的病床上。一躺下,眼睛就闭上了。好像在做梦,梦中一忽儿梦见病人好了,一忽儿梦见本身这次手术就是一个幻觉,一个梦,不存在的,梦醒了,我还在正常上班。

“段主任,醒醒,病人室颤了!”我打了一个激灵,彻底被从梦中吓醒。

“准备除颤仪!”我和他们医生说道。

“好的!”

“准备激发,放!”,“没过来!再来一次。”

“准备激发,放!”,“好,心电图过来了。”


此时我已经茫然和麻木了,我知道基础问题没有解决,除颤成功没有意义。我看了一眼监护仪:心率170次/分,血压40/30mmHg,血氧饱和度50%。我知道很快心率会降下来,心电图呈一直线,患者死亡只是个把小时的事情了。


我已经非常后悔接这个手术了但同时也告诉自己,只要有一线希望,也要为她争取。我头脑开始思索:她的问题源头在哪里?还有没有可信赖的ICU医生可以找?

瞥向窗外,东方已经露出了鱼肚白,已经是早上6点了,由于连续工作已经接近24小时,大脑仿佛一片空白又似乎高速运转。

突然,我想起曾经有一个给我们讲过课的ICU专家,三四十岁,他虽年轻,却很有功力,抱着最后一试的心态,我找出电话打给他“张主任您好!不好意思,这么早打扰您。您方便来一趟XX医院吗?我昨天做了一个手术,术后好像多脏器衰竭了,真是麻烦您了!


“段主任好,不用客气,没问题。地址告诉我,我马上过去。”

我就像一个落水的人,就算一根稻草也要抓住它。

半小时后,张主任风尘仆仆进到了病房。了解了前后经过,一开腔,我就认定了:他可能真是上天派来救这个患者的。

“段主任,这个病人是ARDS(成人呼吸窘迫综合征),而且是最重的一期。”

“ARDS?我只在教科书中见过,而且从来没见过救活的病人。”

“您看,她气管插管里不断涌出胆汁样液体,俗话就是肺淹了。感染加上手术创伤,首先打击肺,再影响心脏和肾脏。乳酸堆积使血压也难以维持,所以解除肺的问题是一切问题的核心和基础。”他很有把握又很坚定地说。

“额滴神呀!”我想起电视剧武林外传中佟掌柜这句口头禅。

“怎么处理?从哪里开始?”我问。

“只有一个办法,可能护理会费事,但却是唯一的希望。”

“您说!”

“让患者俯卧位通气,趴下来脸朝下,气管插管经常开放,放出肺里的水。”

我从医20多年,从没听过、见过术后带着呼吸机气管插管趴着的病人。

“好的,就听您的,我们马上给他翻身。”

医生护士一起动手,我这时候也不觉得饿了,也不觉得累了,似乎看到了一线希望。

把病人翻过身来后,还要注意避免额头眼眶的压迫。此时,张主任拔开气管插管的连接管,患者肺里的水随着重力倾泻而出,像打开的水龙头,哗哗流了半天才停下来。

天啊!我很震惊。怪不得病人氧饱和度上不来。

放完水,他马上指示护士用上甘露醇脱水利尿。


神奇的事情发生了!从后半夜就一直跌跌不休的氧饱和度,不但止跌,还小幅度震荡上升。所有人都一下子兴奋起来,继续按照张主任指示补液、升压、利尿、治酸。

一道道命令像一把把开山的巨斧,很快劈出一条通往希望的大道,王欢的各项生命指标开始向好。

“张主任,太厉害了,太佩服了!”我由衷地赞叹道,真是闻道有先后,术业有专攻。

“哪里,段主任。”

在张主任的悉心指导下,从术后第2天开始,生命指标逐渐趋于稳定。术后第3天终止俯卧位通气,第12天拔除气管插管。由于长时间静脉用药,患者又出现了维生素k缺乏的脑病表现,肝功能损害的黄疸表现,都随着相应的处理得到纠正。终于在术后20天,她彻底痊愈,回到自己的家乡,渡尽劫波再获新生。

我由衷地替她高兴,也在想:

如果没有当地医院第1次及时的治疗,她不会有现在;

如果没有当地省医院ICU精心的治疗,她不会有现在;

如果没有当地省医院王主任的推荐进京,她不会有现在;

如果没有我们手术团队迎难而上,她不会有现在;

如果没有那天晚上我待在监护室睡在病床上,她不会有现在;

如果没有张主任及时认识到她的问题并果断出手相救,她不会有现在;

如果没有护士累得快吐血要辞职的那种费心和努力,她不会有现在。

这一切,似乎偶然,冥冥之中又像是有必然。


这个必然是什么呢?我想起我硕士刚毕业在山西省肿瘤医院工作时带我的老师李华田主任,50多岁的老主任,碰到术后并发症后经常值守在病房。他说:“你的病人出了问题后只能你亲自守护,因为值班医生不了解病情。而且只有你最尽心。”曾有一次,我和他一起值守了七天,吃住在病房没有回家,而他的家离单位仅500米。


我觉得,刚才说的那个“必然”可能就是——医生高度的责任心。

因为这个“必然”,我停留在ICU一整夜,想方设法维持住生命体征;

因为这个“必然”,患者濒临死亡时,我不放弃全城搜索可以请教的ICU专家;

因为这个“必然”,患者命悬一线时,我坚持寻找,请到了扭转乾坤的张主任。

在这个患者恢复后,我思考了很多:从指导老师李华田主任,到我的硕士导师吴永嘉教授,到博士导师吴泰璜教授,再到博士后恩师周宁新教授,在他们的身上都有一个共同的闪光点:对患者高度负责。我是如此幸运,在从医事业之路的起点,老师们不是首先教给了我知识和技艺,而是首先告诉我怎么做医生,做怎样的医生!


经历了这一次与患者并肩与死神拔河,我现在更深深地理解到:医生,最重要的不是精湛的技艺、敏捷的才思,也不是深厚的知识底蕴,而是---“责任”。

对我而言,对病人高度负责的这份责任心,远重于我的名誉,更是远远重于我的才华,重于一切,是贯穿于我职业生涯中最重要的品质和素养。


三甲结语:为保护患者隐私,本文除作者外都是化名。段主任在面对生命垂危患者时,不计得失、不抛弃、不放弃,手术后搬把椅子死守在病房最终跑赢死神,把医生的责任心和人民性体现得淋漓尽致。这才是人民的医生!这样的医生,人民愿意把他们高高举起!三甲希望这样的医生越来越多,让我们把这样的医者仁心转给所有人看到!

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