如何规培成长最快?

来源:医学界 儿科编辑录入:蜡笔小新 2020/5/30 13:43:15 122

原创 儿科蜡笔小新 医学界儿科频道 昨天

谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们

编者按


规培结束快一年了,一直想写一篇关于规培的文章,但又担心自己写不好。一方面,从小菜鸟逐渐成长为可以独挡一面的小医生,自认为经过规培还是收获颇丰的;另一方面,相比那些学霸或大牛,感觉自己仍有很大差距。

 

即便如此,纵向比较,我依然觉得自己成长很多,可以叨叨两句,准备规培或者已经在规培的师弟师妹们可以蛮看看,有收获笔者甚是荣幸,若觉得胡扯也可以在评论区吐槽吐槽。

 

那么,如何规培成长最快呢?


一、屁股决定脑袋,平台决定见

我清楚记得当年新入职广州市妇女儿童医疗中心(简称“广州妇儿中心”)时,主任告诉我们,“我们医院病例资源丰富,分科很细,儿内科分为14个科室。所有科室轮转下来,人卫版《儿科学》书上有的疾病,这些科室基本上都能见得到;许多书上没有的疾病,你也能在这些科室学习到;其中,还有不少的疾病,连病名可能都是第一次听到。一个医学生基础再好,但如果没有实际遇到这些病,心里也没有概念;相反,即便原本对这个病一无所知,在临床上遇到这个病后详细学习,也会对这个病有深刻的印象。”

 

如果这句话放在刚来妇儿中心读研那时,我可能会觉得有点夸张了。但如果真是这么想,可能很快就啪啪打脸了。当年来读研究生的时候,专业是小儿内分泌代谢性疾病,我惊奇地发现,科室的病种起码有60%左右,是我连病名都从来没有听说过,更不用说了解。另外的40%,虽然听说过,但也很陌生,没有多少深刻的概念。

 

比如,枫糖尿症、鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症、戊二酸血症、多种羧化酶缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍、解酮障碍、巴特综合征和尼曼匹克病等等,这些病是以前我根本没有听说过的。
而像糖原累积病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、尿崩症和先天性肾上腺皮质增生症,虽然书上看到过,却没有多少印象。但是,这些原本主要出现在生化书上的疾病,在我们中心是十分常见的。而这些,还只是其中一个科室的情况,其他很多科室的情况也类似。

 

说这些,并不是为了炫耀说妇儿中心有多牛,而是想告诉读者:选一个好的平台规培非常重要!试想,一个病种,如果你见过,就算是三流的医学院毕业的学生,对这个病也会或多或少有点印象,以后工作中再次遇到,或许你还能想起;相反,就算是985知名高校毕业,没下临床,就去了很小的规培单位,基本上只能看到小儿呼吸和消化系统等儿童常见疾病,你对其他病就没有概念,鉴别诊断时根本不会想到这些病。

 

尤其推荐大型专科医院,分科细、病种齐全。而对于综合医院,就算儿科再强大,也是其中几个小分科,不利于对儿科疾病谱有全面的认识。

 

好学历只是给你一个起点,好平台才是你登高望远的阶梯。

 

那么,只要有好的平台就够了吗?

 

二、 一位好老师,胜过万卷书

一个医生工作前几年养成的医疗习惯,影响着他一辈子的医疗行为。所以,你在下临床的前几年,跟对了老师,养成了好习惯,会对以后的医学生涯产生巨大的影响。

 

我时常感到庆幸,在我研究生期间和工作的前几年里,遇到了很多优秀的带教。其中,对我影响最深的莫过于内分泌科的李秀珍主任。在最初接触临床的前5个月,她刚好负责小儿内分泌病房的临床和教学。她查房时,经常对知识点进行深入浅出地分析,思维发散、逻辑清晰、主次分明。比如,一个低血糖患者的病因分析,床边教学可以讲一个多小时,帮助年轻医生建立疾病思维框架,结合病例深入分析。从病史采集到体格检查,从验单解读到诊治思路分析,从生理生化到儿科临床,她总是会呈现出病例的精彩部分和你想不到的地方。

 

可以毫不夸张地说,笔者经常写的「探案类」的文章,就是得益于当年李主任带教的那套思维方式。授之以鱼,不如授之以渔。掌握了思维方法,就算遇到不同的临床情景,你也会知道该怎么入手分析。

 

当年为了考研,我把很多原本属于临床实习的时间用来备考,以至于与临床严重脱节。刚下临床时,连病历都写得一塌糊涂,甚至几度遭到带教老师的质疑。值得庆幸的是,在我刚接触临床的时候,遇到了很多好老师。他们的一言一行,深深地影响着我;他们说过的话,在多年后仍然回荡在我耳边。我摘录了一些,与大家共勉(非原话,大意)


“不要怕吃苦,不要怕吃亏。做好当下应该做的每一件事情,养成好习惯,以严谨的态度对待学习和工作。但是,一个人的精力是有限的,要选好研究方向,持之以恒地往一个方向专研,要专一,不要三心二意。”

——内分泌科刘丽主任  
“研究生和本科生最大的区别就是有科学思维和创新思维,因此要珍惜研究生期间学习科研和写文章的机会。”——内分泌科刘丽主任

“不要因为给熟人看病,而放弃鉴别诊断的必要,或对危险的临床情况没有警惕。在体现人文关怀的同时,要坚守医疗原则,才不容易出事。”

——内分泌科毛晓健主任

 

“虽然,随着科技的发展,检验检查日新月异。但是,经过多年的摸爬滚打之后你会发现,医生水平的差别在于基本功。一个医生工作前几年养成的医疗习惯,影响着他一辈子的医疗行为。年轻医生在工作的前几年,要扎实基本功、养成良好的思维和行为习惯,这样他整个职业生涯都会受益匪浅。”

——内分泌科李秀珍主任

 

“你把一个人关到监狱,他就是犯人吗?非也,他还可能是被冤枉的。你拿着一个病的诊断标准,一条条与患者对应,你会发现他可能可以满足疾病的诊断要求。但是,当你拿着另一个病的诊断标准去套他时,你会发现他也满足另一个病的诊断标准。为什么会这样呢?因为你先入为主了。正确的临床思维应该是,从一个点出发,进行鉴别诊断,从常见病到少见病,再到罕见病。列出支持点和不支持点,如此才能做到不过度、不遗漏,才能做到准确诊断。”

——心脏内科黄萍主任

 

“你首先是一个儿科医生,其次才是一个小儿心内科医生或其他专科医生。不要认为收到心内科的患者,就是心血管疾病。要发散思维,做好鉴别诊断。”

——心脏内科黄萍主任

 

“经历人人都有,不总结你就没有经验。”

——神经科杨思达主任

 

“我研究生的时候,老板总是让我写综述,不要求发表的那种。每隔一两周,就写一篇综述,交给老板检查,到毕业的时候,就把儿童血液科的大部分疾病都写了综述。虽然没有发表,但却因此让我对儿童血液专业的各种病种有了深刻的了解。”

——血液科江华主任

 

“在有人带着你的时候,要用心学好每个不起眼的知识和技能,当有一天你需要独立迎战时,才能独当一面。”

——感染科张芬师姐

还有许多类似的教诲,篇幅所限无法一一列举。

 

那么,良好的平台和优秀的教师就够了吗?

 

三、师傅领进门,修行靠个人

横向比较,周围比我们优秀的人比比皆是。但是,纵向比较,我们得找一种适合于自己的方法,可以更好地成长。只要今天的自己比昨天更进步,总有一天我们也可以成长为参天大树。

 

我曾问规培医生,工作后学习最大的困难是什么?许多人的回答都是:耐心地静下来自学,并能持之以恒地坚持。


小时候,学习都是老师布置作业,学生被动完成;到大学时,老师不再强制学习,家长也远在天边,很多人开始放飞自我。而工作后,能静下心来学习,更是难能可贵。

 

医之为道,非精不能明其理,非博不能至其约。作为医生,不仅需要广博的知识,还需要对很多问题有深入的了解。此外,医学是循证的科学,随着研究的深入,需要不断更新,半年一年不更新,可能都会落后。

 

那么,我们怎么样才能做到学习自律呢?每个人有自己的方法,笔者谈谈自己的经历,希望对大家有所帮助。


在刚接触临床不久,认识到自己的知识非常狭隘,每天从医院回来我就把今天学到的知识写成「行医笔记」。比如,对一个疾病的认识,对一类问题的归纳,对一个问题的思考,对一个病例的总结……

 

后来,尝试着投稿给医学界儿科,还可以顺便分享给大家。从2014年到现在,笔者在医学界写文章已经有5年多了,总数应该有几百篇,几百万字。期间有2年的时间,平均每周写一篇。比如:“探案”。有不少读者看过我的文章,其中甚至有不少人以为我可能是个主任医师,或至少是个主治医师,而其实笔者只是个不折不扣的小小住院医师。

 

回头看,经常会发现,许多大家在临床上遇到的问题,我都曾经总结过。而对于写过的专题,很经常需要看这个知识点的基础医学知识、专家共识、指南、UpToDate和最新文献研究进展,然后还要将这些知识理成有逻辑的思路,写成通俗易懂的文字分享出来。经过这个过程的历练,即便过了很久,依然能很清晰地想起当时是怎么学习这个知识、需要注意哪些问题及如何再回顾学习。


对知识的掌握分几个层次?


私以为,第一层次,知道别人讲的大意;第二层次,理解别人讲的前因后果;第三层次,自己能重现知识点;第四个层次,能将这些知识点灵活应用到临床;第五个层次,能将知识点传授给别人,并指导别人如何应用,深入浅出。如果对知识点都能经过这几个层次的洗礼,相信它会牢牢印在你的脑海里。

 

也就是说,笔者通过这种问题导向式的学习方法,去回顾书本的医学知识、学习最新的共识指南和阅读文献而分析循证学证据,之后再将内容整理成有逻辑线条的文章分享给读者。通过这种方法,掌握温故知识、阅读文献、分析逻辑线条和建立疾病诊治思维的方法,将方法形成习惯,将获益无穷。整个过程,受益最大的是自己。当再次遇到类似的问题,你会回想起自己看过的资料,写过的文字。日积月累,你会发现大量的问题和临床情况都曾梳理过,这对于建立知识体系和问题的分析能力至关重要。

 

举个例子,小儿神经系统体格检查包括六大板块,一百多项内容,我相信大部分非神经专科医生都很头疼。
笔者也曾经饱受烦恼,于是总结了一份口诀,把这六大板块内容全部串联起来,每次忘记的时候,就把口诀背一遍→我看过最好的神经系统查体记忆策略(口诀并不适合所有人,可以根据自己理解调整,只是抛砖引玉)
即便经常无法做到完全不漏项,却也能记住其中大部分内容。而此类知识点,如果没有下点狠功夫,是很难解决的。

 

此外,笔者认为,对于特殊病案的学习也至关重要。


比如,这个案例《这个儿科病例,一辈子只能遇见一次!》,经过急诊科、内分泌科、神经科和重症医学科的诊治,最终发现其实是心血管疾病。详细分析这个病例,会发现最为基础的病史询问和血压测量都有这么多学问。
还比如《4次呕吐入院,从最普通的血气和尿液分析中,你发现真凶了吗?》,你可能会发现,文中的疾病病名都未曾听过,但是却可以从最普通的血气和尿液分析发现问题之所在。


协和医院是我国顶尖的医院,“协和三宝”曾是协和医院独领风骚的秘籍,其中之一就是病案,可见病案学习的重要性。笔者所在单位,每个月都会选出一个特殊案例,来自儿内科不同的科室,让大家讨论,几乎每次病例讨论之前,笔者都会写一份大约两千字的发言稿。这个发言稿主要是针对案例写的诊治思路,用于和院内其他同行交流,可以说每一次都获益匪浅。而读者们在医学界儿科频道看到的一些“探案类”病例,许多就是来自于一个月一次的病例讨论,内容也主要基于笔者的发言稿。



三年规培,说长不长,说短不短。我也从一个临床小白,逐渐成长为初入门槛的小医生。谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们,你们是最棒的。后之视今,若你能因此文而有点滴获益,小新将倍感荣幸。


后记

我想成为一棵树

深深扎根于岐黄之林

不在过去

不在眼前

在那希望的田野上


你是一棵树

傲然挺立在杏林之春

无论过去

无论未来

在我青囊的年轮里


  ——仅以此诗敬赠「医路」上的带教老师们

(盛传)

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