怎样才能做好阑尾炎手术？先定个小目标，比如找到阑尾

来源：医学界外科频道编辑录入：责任编辑：刘凤玲 2020/5/19 16:48:58 241

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一般来说，阑尾和盲肠的位置是相对固定的，但多种原因可以导致盲肠的位置改变，加之阑尾的长度及其尖端指向也没有特定规律，所以阑尾可能会发生异位。

在这样的情况下，一旦发生急性炎症，经验欠缺的外科医生就可能做出误诊或术中无法有效地进行治疗。
临床案例 

患者女，27岁。因“转移性右下腹痛伴发热2天”入院。

查体：体温38.8°C，右中下腹压痛、反跳痛，压痛点位置较麦氏点高，结肠充气试验（±）。

查白细胞19.8×10⁹/L，中性粒细胞0.78；B超检查示回盲部气体充盈，未见清晰阑尾影。

入院诊断为急性阑尾炎，急行阑尾切除术。

取麦氏切口，术中见腹腔内有少许渗液，于回盲部反复寻找近3小时，未发现阑尾。

向上延长切口探查，也未发现阑尾及其他异常。再延长切口近肋下，发现距结肠肝曲7cm处表面有一突出的索条状异常组织，表面覆盖脓苔并有脓性分泌物溢出。

沿此索条状组织逐步向根部解剖，发现整个阑尾包埋在升结肠浆膜层内，阑尾迂曲，局部轻度水肿，组织质脆。

用手可触及索条状阑尾直至回盲部，根部在盲肠端，阑尾周围结肠浆膜层炎性水肿，解剖游离后将阑尾完整切除，见阑尾尖端有直径0.3cm的穿孔。

切除的阑尾呈蚯蚓状，长近10cm。

术后病理诊断：坏疽性阑尾炎合并穿孔。

异位阑尾是如何产生的？

正常情况下，胚胎发育第6周时，中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊，也就是盲肠和阑尾的原基，盲肠的尖端成长为阑尾。

到第10周，脐带内的中肠返回腹腔，并开始逆时针方向旋转，至出生时共旋转270°，原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。

如果在胚胎发育过程时，中肠不旋转或旋转不全或固定不完全，盲肠和阑尾就会位于左下腹或转位途中的某一部位，由此造成解剖上的异位阑尾。

一般临床上所谓的异位阑尾，包括8种情况：

1. 左位阑尾，阑尾位于腹正中线左侧任何位置；

2. 高位阑尾，阑尾在脐水平线以上的位置；

3. 盆位阑尾，阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内；

4. 疝内阑尾，阑尾位于腹外疝囊内；

5. 腹膜外阑尾，阑尾在腹膜壁层外位；

6. 壁内阑尾，阑尾位于回盲肠壁内的组织中；

7. 腔内阑尾，阑尾位于盲肠肠腔内；

8. 错位阑尾，阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集以外任一肠袢位置。

其中，我国人群中以盆位阑尾居多。

对于异位阑尾，我们怎么诊断？

对于这种特殊类型的阑尾炎，要想在早期做出正确诊断，就要求外科医生熟知阑尾炎的各种类型和临床表现，正确认识转移性腹痛的特点及其在阑尾炎诊断中的价值，并集合腹部体征的变化。

不论阑尾位置如何变异，其炎性转移性腹痛都具有3个特点：

• 腹痛由一个部位转移到另一个部位，而非扩散到另一部位；

  
  

• 转移需要一定的时间，短也不能少于2小时，长却可达1~2天；

  
  

• 腹痛的特点是转移，不一定在右下腹，更不一定在麦氏点。

对缺乏转移性腹痛的患者，可以结合X线、B超、CT等影像学检查，以及白细胞计数和C-反应蛋白的检验结果，在排除其他疾病后做出诊断。

其中，超声可以诊断异位阑尾的位置和炎症的严重程度，可以作为诊断急性异位阑尾炎的首选检查方法。

异位阑尾炎和正常位置的阑尾炎声像图表现一致，超声检查相应部位见阑尾炎声像改变者即可考虑异位阑尾炎。

当然，必要时还可以行腹腔镜探查，不仅可以明确诊断，还可以同时进行阑尾切除术。

 

手术中需要注意什么？

异位阑尾炎临床上多行手术切除治疗，手术切口的选择是第一要步。

由于异位阑尾炎病灶区具有转移性，切口的位置需要参照患者压痛区变化而调整，以接近压痛点为宜。

比如高位阑尾炎采用右中上腹探查切口，盆位阑尾炎采用下移的麦氏切口或右下腹直肌切口，左位阑尾炎采用经左侧腹直肌切口。

而腹膜外阑尾炎比较特殊，如果术前能明确可以经腹膜外入路切除阑尾，如果不能明确则仍以麦氏切口作为首选。

当然，不论以什么切口作为选择，其最终目的都是暴露阑尾根部，这才是关键所在。

而手术能否成功，最关键、最难的还是在于找到阑尾。

一般情况下，先找到升结肠和盲肠，然后沿结肠带向下追踪直至三条结肠带汇合处，多数能在腹腔或盆腔找到阑尾。

如果找不到升结肠，而高度怀疑高位阑尾时，应果断向上延长切口，于肝下寻找阑尾。

如果腹腔内找不到阑尾，应打开盲肠右侧后腹膜，于腹膜后探查阑尾。

仍找不到阑尾时，要想到少见的壁内阑尾、错位阑尾等，仔细寻找。

找到阑尾后，切就不用多说了，最重要的还是阑尾根部的缝合处理。

这个步骤直接影响炎性扩散控制效果，是减少并发症的关键环节。

操作时不能一味的只做根部结扎，局部炎症区域也要清洁处理，或给予引流，以降低术后感染程度。

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(盛传）