怎样才能做好阑尾炎手术?先定个小目标,比如找到阑尾

来源:医学界外科频道编辑录入:责任编辑:刘凤玲 2020/5/19 16:48:58 108

 以下文章来源于主刀论坛 ,作者医护多团队


一般来说,阑尾和盲肠的位置是相对固定的,但多种原因可以导致盲肠的位置改变,加之阑尾的长度及其尖端指向也没有特定规律,所以阑尾可能会发生异位。


在这样的情况下,一旦发生急性炎症,经验欠缺的外科医生就可能做出误诊或术中无法有效地进行治疗。
临床案例 

患者女,27岁。因“转移性右下腹痛伴发热2天”入院。


查体:体温38.8°C,右中下腹压痛、反跳痛,压痛点位置较麦氏点高,结肠充气试验(±)。


查白细胞19.8×109/L,中性粒细胞0.78;B超检查示回盲部气体充盈,未见清晰阑尾影。


入院诊断为急性阑尾炎,急行阑尾切除术。


取麦氏切口,术中见腹腔内有少许渗液,于回盲部反复寻找近3小时,未发现阑尾。


向上延长切口探查,也未发现阑尾及其他异常。再延长切口近肋下,发现距结肠肝曲7cm处表面有一突出的索条状异常组织,表面覆盖脓苔并有脓性分泌物溢出。


沿此索条状组织逐步向根部解剖,发现整个阑尾包埋在升结肠浆膜层内,阑尾迂曲,局部轻度水肿,组织质脆。


用手可触及索条状阑尾直至回盲部,根部在盲肠端,阑尾周围结肠浆膜层炎性水肿,解剖游离后将阑尾完整切除,见阑尾尖端有直径0.3cm的穿孔。


切除的阑尾呈蚯蚓状,长近10cm。


术后病理诊断:坏疽性阑尾炎合并穿孔。


异位阑尾是如何产生的?


正常情况下,胚胎发育第6周时,中肠远侧支对系膜缘出现一个锥形盲囊,也就是盲肠和阑尾的原基,盲肠的尖端成长为阑尾。


到第10周,脐带内的中肠返回腹腔,并开始逆时针方向旋转,至出生时共旋转270°,原左下方的盲肠和阑尾旋转到右髂部。


如果在胚胎发育过程时,中肠不旋转或旋转不全或固定不完全,盲肠和阑尾就会位于左下腹或转位途中的某一部位,由此造成解剖上的异位阑尾。


一般临床上所谓的异位阑尾包括8种情况:


1. 左位阑尾,阑尾位于腹正中线左侧任何位置;


2. 高位阑尾,阑尾在脐水平线以上的位置;


3. 盆位阑尾,阑尾在髂前上棘水平线以下的盆腔内;


4. 疝内阑尾,阑尾位于腹外疝囊内;


5. 腹膜外阑尾,阑尾在腹膜壁层外位;


6. 壁内阑尾,阑尾位于回盲肠壁内的组织中;


7. 腔内阑尾,阑尾位于盲肠肠腔内;


8. 错位阑尾,阑尾根部在盲肠下极结肠带汇集以外任一肠袢位置。


其中,我国人群中以盆位阑尾居多


对于异位阑尾,我们怎么诊断?


对于这种特殊类型的阑尾炎,要想在早期做出正确诊断,就要求外科医生熟知阑尾炎的各种类型和临床表现,正确认识转移性腹痛的特点及其在阑尾炎诊断中的价值,并集合腹部体征的变化。


不论阑尾位置如何变异,其炎性转移性腹痛都具有3个特点:


  • 腹痛由一个部位转移到另一个部位,而非扩散到另一部位;


  • 转移需要一定的时间,短也不能少于2小时,长却可达1~2天;


  • 腹痛的特点是转移,不一定在右下腹,更不一定在麦氏点。


对缺乏转移性腹痛的患者,可以结合X线、B超、CT等影像学检查,以及白细胞计数和C-反应蛋白的检验结果,在排除其他疾病后做出诊断。


其中,超声可以诊断异位阑尾的位置和炎症的严重程度,可以作为诊断急性异位阑尾炎的首选检查方法


异位阑尾炎和正常位置的阑尾炎声像图表现一致,超声检查相应部位见阑尾炎声像改变者即可考虑异位阑尾炎。


当然,必要时还可以行腹腔镜探查,不仅可以明确诊断,还可以同时进行阑尾切除术。

 

手术中需要注意什么?


异位阑尾炎临床上多行手术切除治疗,手术切口的选择是第一要步


由于异位阑尾炎病灶区具有转移性,切口的位置需要参照患者压痛区变化而调整,以接近压痛点为宜。


比如高位阑尾炎采用右中上腹探查切口,盆位阑尾炎采用下移的麦氏切口或右下腹直肌切口,左位阑尾炎采用经左侧腹直肌切口。


而腹膜外阑尾炎比较特殊,如果术前能明确可以经腹膜外入路切除阑尾,如果不能明确则仍以麦氏切口作为首选。


当然,不论以什么切口作为选择,其最终目的都是暴露阑尾根部,这才是关键所在。


而手术能否成功,最关键、最难的还是在于找到阑尾。


一般情况下,先找到升结肠和盲肠,然后沿结肠带向下追踪直至三条结肠带汇合处,多数能在腹腔或盆腔找到阑尾。


如果找不到升结肠,而高度怀疑高位阑尾时,应果断向上延长切口,于肝下寻找阑尾。


如果腹腔内找不到阑尾,应打开盲肠右侧后腹膜,于腹膜后探查阑尾。


仍找不到阑尾时,要想到少见的壁内阑尾、错位阑尾等,仔细寻找。


找到阑尾后,切就不用多说了,最重要的还是阑尾根部的缝合处理


这个步骤直接影响炎性扩散控制效果,是减少并发症的关键环节。


操作时不能一味的只做根部结扎,局部炎症区域也要清洁处理,或给予引流,以降低术后感染程度。


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