信息之窗
国务院对“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故作出处理
来源：同济医学院关工委编辑录入：oy 2011/12/29 10:05:43 624
国务院近日批复了“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。经调查认定，“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总工程师兼运输局原局长张曙光、运输局原副局长兼客运专线技术部主任（现任科技司司长、党总支书记）季学胜、运输局原副局长兼基础部主任徐啸明（现任广州铁路集团公司董事长、党委书记）、科技司原司长耿志修（现任铁道部安全总监兼副总工程师），中国铁路通信信号集团公司（以下简称通号集团）副总经理、党委常委缪伟忠，通号设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长龙京、原党委书记李嘉等５４名事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。
２０１１年７月２３日２０时３０分０５秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的Ｄ３０１次列车与杭州站开往福州南站的Ｄ３１１５次列车发生动车组列车追尾事故，造成４０人死亡、１７２人受伤，中断行车３２小时３５分，直接经济损失１９３７１．６５万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于７月２４日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。７月２５日国务院批准成立事故调查组。７月２８日，温家宝总理专程到事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求。７月２７日和８月１０日，温家宝总理先后主持召开国务院第１６５次、第１６７次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组聘请了铁路运输、电力、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的１２名专家组成专家组，其中全国人大代表２名、全国政协委员１名、“两院院士”２名。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
国务院事故调查组严格按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管Ｆ２遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成５８２９ＡＧ轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的Ｄ３１１５次列车超速防护系统自动制动，在５８２９ＡＧ区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，７分４０秒后才转目视行车模式以低于２０公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出５８２９闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行Ｄ３１１５次列车在５８２９ＡＧ区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的５８２９闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向Ｄ３０１次列车发送无车占用码，导致Ｄ３０１次列车驶向Ｄ３１１５次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
经调查认定，通号集团、铁道部和上海铁路局在这起事故中负有以下责任。
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解ＬＫＤ１—Ｔ型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备上道使用。
上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。
同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。
事故调查组依据有关法律法规，提出了对“７·２３”事故有关责任单位和责任人的处理意见：给予５４名责任人相应的党纪、政纪处分；责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查；责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查；责成国资委对通号集团公司、通号股份公司及下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计研究院列控所；对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出了八个方面的整改措施建议。要求铁路主管部门、相关铁路运输企业和设备生产企业要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立安全发展理念，切实加强高速铁路技术设备制造研发和管理，健全完善高速铁路安全运行的规章制度和标准，严把技术设备安全准入关，扎实做好运输安全管理和职工教育培训，强化铁路安全生产应急管理，进一步加强高速铁路规划布局和统筹发展工作，促进高速铁路的安全健康持续发展。
（新华社北京１２月２８日电）
２０１１年７月２３日２０时３０分０５秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的Ｄ３０１次列车与杭州站开往福州南站的Ｄ３１１５次列车发生动车组列车追尾事故，造成４０人死亡、１７２人受伤，中断行车３２小时３５分，直接经济损失１９３７１．６５万元。
事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于７月２４日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。７月２５日国务院批准成立事故调查组。７月２８日，温家宝总理专程到事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求。７月２７日和８月１０日，温家宝总理先后主持召开国务院第１６５次、第１６７次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组聘请了铁路运输、电力、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的１２名专家组成专家组，其中全国人大代表２名、全国政协委员１名、“两院院士”２名。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。
国务院事故调查组严格按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“７·２３”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管Ｆ２遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成５８２９ＡＧ轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的Ｄ３１１５次列车超速防护系统自动制动，在５８２９ＡＧ区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，７分４０秒后才转目视行车模式以低于２０公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出５８２９闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行Ｄ３１１５次列车在５８２９ＡＧ区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的５８２９闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向Ｄ３０１次列车发送无车占用码，导致Ｄ３０１次列车驶向Ｄ３１１５次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。
经调查认定，通号集团、铁道部和上海铁路局在这起事故中负有以下责任。
通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解ＬＫＤ１—Ｔ型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。
铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的ＬＫＤ２—Ｔ１型列控中心设备上道使用。
上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。
同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。
事故调查组依据有关法律法规，提出了对“７·２３”事故有关责任单位和责任人的处理意见：给予５４名责任人相应的党纪、政纪处分；责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查；责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查；责成国资委对通号集团公司、通号股份公司及下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计研究院列控所；对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。
事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出了八个方面的整改措施建议。要求铁路主管部门、相关铁路运输企业和设备生产企业要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立安全发展理念，切实加强高速铁路技术设备制造研发和管理，健全完善高速铁路安全运行的规章制度和标准，严把技术设备安全准入关，扎实做好运输安全管理和职工教育培训，强化铁路安全生产应急管理，进一步加强高速铁路规划布局和统筹发展工作，促进高速铁路的安全健康持续发展。
（新华社北京１２月２８日电）
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